各縣（市）區勞動(dòng)（人事勞動(dòng)）和社會(huì )保障局，各有關(guān)單位：
現將《湘潭市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執行。
                                                              二00七年十一月七日

湘潭市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法
為加強本市城鎮居民基本醫療保險基金支出管理，規范基本醫療保險費用結算，根據《湘潭市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（潭政發(fā)〔2007〕20號）等規定，制定本辦法。
   

第一條  居民基本醫療保險費用的結算采用總額控制、定額結算、項目審核、年終清算相結合的結算方式。
第二條  我市城鎮居民基本醫療保險費用結算實(shí)行二級審核制度?？h（市）區醫療保險經(jīng)辦機構負責受理定點(diǎn)醫療機構的醫療保險費用結算申報，并每月提出初審意見(jiàn)報市醫療保險經(jīng)辦機構；負責辦理有關(guān)參保人員醫療費用的零星報銷(xiāo)，并每月匯總報市醫療保險經(jīng)辦機構備查。市醫療保險經(jīng)辦機構負責匯總審核經(jīng)初審的醫療費用，并作出復審結算決定；負責對零星報銷(xiāo)的醫療費用進(jìn)行抽查復核。
經(jīng)復審結算核準的醫療費用由市醫療保險經(jīng)辦機構撥給縣（市）區經(jīng)辦機構。
第三條  城鎮居民住院時(shí)診療項目、藥品目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準（下簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄）執行現行城鎮職工醫療保險三個(gè)目錄，居民住院按政策需自付的部分由病人出院時(shí)現金結算，統籌基金支付的部分由醫保經(jīng)辦機構與醫院結算。
第四條  居民基本醫療保險費用按以下方式結算：                             
（一） 住院基本醫療費用，根據不同醫院等級與性質(zhì)實(shí)行不同的結算方式。
1、按年度住院人次定額結算。主要適應于一級醫療機構、專(zhuān)科醫院和居民醫保運行之初的二級以上醫療機構。
 2、總額控制、定額結算。主要適應于二級以上綜合醫療機構。
總額控制和定額結算標準年初由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政管理部門(mén)會(huì )同醫保經(jīng)辦機構，根據本市同級同類(lèi)醫療機構最近三年居民實(shí)際平均住院費用水平，剔除不合理醫療費用后，結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價(jià)指數變動(dòng)等有關(guān)因素確定?？傤~指標到年度末由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構根據當年參保人數和統籌基金異動(dòng)等因素進(jìn)行調整。
3、部分指定病種或治療項目的基本醫療費用，按人次、年（月）度平均費用定額或周期限額結算。指定病種或治療項目平均費用定額結算標準，包含診治該病種或治療項目及相關(guān)并發(fā)癥、合并癥所發(fā)生的各種醫療費用，具體結算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據指定病種或治療項目的特征另行確定。指定病種或治療項目平均費用定額結算的醫療費用不計入定點(diǎn)醫療機構全院年度平均費用的定額結算范圍。                              　  
（二）因中風(fēng)、癱瘓和患晚期惡性腫瘤的參保人員需住院治療時(shí)，可開(kāi)設家庭病床。上述患者在定點(diǎn)醫療機構就診后由定點(diǎn)醫療機構提出書(shū)面申請，由病人家屬到所屬縣（市）區醫保經(jīng)辦機構申報，縣（市）區經(jīng)辦機構根據病情限額審批。家庭病床最長(cháng)不超過(guò)兩個(gè)月，病情需要時(shí)可再次申報審批。家庭病床醫療費用由經(jīng)辦機構按限額標準與醫院進(jìn)行結算，低于限額標準的，按實(shí)際發(fā)生額結算，超過(guò)限額標準的按限額標準結算。按政策由病人自付的部分由病人現金結算。 
（三）門(mén)診大病實(shí)行按月限額支付。在定點(diǎn)醫院發(fā)生的門(mén)診大病費用，病人自付的部分由病人現金結算，由統籌基金支付的部分實(shí)行刷卡結算。各縣（市）區醫保經(jīng)辦機構審核確認當月費用后報市醫保經(jīng)辦機構復審。復審后由市醫保經(jīng)辦機構撥給各縣（市）區醫保經(jīng)辦機構。超過(guò)限額部分由病人現金支付。
（四）我市規定的其他結算方式。
醫保經(jīng)辦機構每月向定點(diǎn)醫療機構撥付95%的結算費用，其余的5%作為預留金待年終考核后按規定返回。
第五條 醫療保險經(jīng)辦機構在一個(gè)保險年度末期與定點(diǎn)醫療機構辦理醫療費年度清算：          
（一）年度實(shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額（為一個(gè)保險年度內各月度定額結算費用總額之和，下同）90％（含90％）以下的，其節約部分滾存并入醫療保險統籌基金；
（二）年度實(shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額90％以上、100％（含100％）以下的，其節約部分，獎勵定點(diǎn)醫療機構80％。
（三）年度實(shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額100％以上、110％（含110％）以下的，其超支部分，醫療保險統籌基金負擔60％，定點(diǎn)醫療機構負擔40％；
（四）年度實(shí)際住院費用總額在年度定額結算費用總額110％以上的，其超支部分，由定點(diǎn)醫療機構負擔。
第六條  城鎮居民住院或門(mén)診緊急搶救跨年度的，以辦理出院手續的時(shí)間為就醫所在年度，執行該年度的基本醫療保險統籌基金起付標準、最高支付限額和定額結算標準。
第七條  城鎮居民因病情需要轉市外醫療機構治療的醫療費用，在限額內按項目審核結算（按我市三個(gè)目錄標準審核），醫療費用先由個(gè)人墊付，在出院后一個(gè)月內，持病歷、費用單據及相關(guān)資料到所屬醫療保險經(jīng)辦機構按政策審核結算。
參保人員門(mén)診緊急搶救的醫療費用和住院前三天的急診留觀(guān)費用并入住院費用一并結算。
市外定點(diǎn)醫療機構門(mén)診緊急搶救、住院醫療費用按我市城鎮居民基本醫療保險有關(guān)政策由醫保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。
第八條  定點(diǎn)醫療機構應于每月26日至30日將本月己出院城鎮居民的住院醫療費用，按規定填制基本醫療保險結算報表，連同計算機數據記錄報所屬縣（市）區醫保經(jīng)辦機構審核結算。無(wú)正當理由延遲報送或結算資料不完整的，醫療保險經(jīng)辦機構相應延遲結算費用的撥付時(shí)間。
第九條  縣（市）區醫保經(jīng)辦機構應在接到定點(diǎn)醫療機構資料3天內按基本醫療保險規定對定點(diǎn)醫療機構結算資料進(jìn)行審核，完成結算費用的帳務(wù)處理和資料匯總，報市醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行復審，市醫保經(jīng)辦機構在7天內完成復審并于次月15日之前根據審核結果向縣（市）區醫保經(jīng)辦機構撥付結算費用。
第十條  醫療保險經(jīng)辦機構應加強對醫療費用支出的審核，對不符合規定的醫療費用不予撥付，對符合規定的醫療費用必須在規定的時(shí)間內足額撥付，不得無(wú)故延遲或少撥。
第十一條  市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政管理部門(mén)每年會(huì )同有關(guān)部門(mén)按《湘潭市城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結果為優(yōu)秀等次的，返回全部預留金并酌情給予獎勵；考核結果為良好等次的，全部返回預留金；考核結果為一般等次的，部分兌現預留金；考核結果為較差等次的，扣除全部預留金，并根據有關(guān)規定進(jìn)行處罰直至取消定點(diǎn)資格。
第十二條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。
第十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行。